Last Updated on 2023 年 5 月 31 日 by elaine

明年健保預算下修，未來自費項目會越來越多，看病也會越來越貴，為了減輕醫療負擔，醫療險已經是國人不可或缺的保單，幾乎人人有一張。然而醫療險並不是只要投保就能理賠，投保細節、理賠方式有哪些，保費如何規劃才合理？保險寶一次幫你整理投保醫療險的5大面向，有任何問題也歡迎來信詢問！

【聯合新聞網】健保總額大砍 醫憂自費項目增多「西醫、中醫、牙醫都受影響」

醫療險賠什麼？

醫療險是針對「醫療行為的支出」進行賠償。不管是因為疾病還是意外，而需要去醫療院所治療，所花費的項目都可以是醫療險的理賠範圍。但並不是所有的項目都可以賠償，而是對「全民健保賠不到的支出才能賠償」。

台灣有非常完善的健保制度可以分擔民眾的醫療費用，但由於醫療技術不斷進步，有些新的項目還未納入健保，如果想要更好的醫療品質，就必須自費，這些自費項目又叫作「雜費」（或雜支），醫療險主要是針對雜支項目理賠。至於理賠的面向要怎麼看？哪些適合我們？就讓我們繼續看下去！

延伸閱讀：醫療雜費怎麼看？從醫療收據來解說！

面向1. 醫療險的年期：「終身醫療」和「定期醫療」有什麼不同？

終身醫療險

終身醫療險顧名思義，就是持續繳款到一定的年期（通常是二十年）之後不用再繳費，但保障直接延續到終身（100-110歲，視各家保險公司而定），而且保費固定，不會因為被保險人的年紀漸長或是因為曾經出險而變貴。

優點

1. 保費固定：醫療險的保費會隨著年紀而增長，年紀越高，保費越貴。所以行有餘力趁年輕先保，之後比較不會有負擔。
2. 保障持續無後顧之憂：終身保險可以直接延續到保險年齡100歲或110歲，不用擔心年老收入有限時的醫療問題。

缺點

1. 理賠金被通膨吃掉：過去一樣的醫療項目可能只需要1-2000元，過了十年，一樣的項目可能已經漲了3-4倍，當時投保的理賠金很可能已經不夠用了。
2. 醫療技術進步，許多自費項目可能已納入健保：當時繳出去的保費，出險時，如果已經被納入健保，醫療險就不會理賠了。

定期醫療險

定期醫療險則是有保險年齡的限制，繳費固定的期限，但保障有年齡限制。例如繳費15年，保到85歲。繳費期間保費不會變動，時間到了保障會結束，且定期保險不會有墊繳的服務，停效也不能復效。

優點

1. 期限短、負擔小
2. 規劃彈性：因為年期短，如果覺得保費太高，或是保障不符需求，可以在期滿之後調整自己的保障。

缺點

1. 滿期就沒有保障
2. 保費會隨的年齡增長而變貴

面向2. 醫療險的理賠給付：「定額給付」是什麼？「實支實付」是什麼？

定額給付

定額給付，就是保險公司會給予固定的理賠金額，不管這次醫療花了多少錢，只要有醫療行為，拿到的理賠金額都是固定的。

例如有些醫療險有所謂的「住院日額1,000元」，意思就是今天我只要住院，不管我住哪種病房，保險公司一天就要給我1,000元，就算我住的是免費的健保房，也照樣可以拿到理賠金。又例如保單說明「手術理賠30,000元」，但我實際花了60,000元，到時候理賠也只能拿到30,000元。

優點

1. 理賠流程較實支實付簡便：有些實支實付會有「正本理賠」的問題，也就是提供的醫療收據必須要是正本收據，才能進行核保及理賠。但定額給付比較不會有正副本的問題。
2. 多領到理賠金：如果保額夠高，而實際的醫療支出低，那麼理賠金就會比實際的支出要高。
3. 多出的理賠金可彌補看護成本：因為醫療而造成的損失，不只是要多花醫藥費，有時候也會因為無法上班而導致收入有損失。如果定額給付有多出的理賠金，就可以彌補這方面的損失。

缺點

1. 理賠項目較少：大部分的定額給付是在住院日額項目提供的保額較高，其他如手術、門診保額較低，或是不在保內。
2. 如果保額太低，而自費項目太高，實際支出的費用可能會無力承擔。
3. 手術保額較低：定額給付的醫療險，針對手術的項目保額較低，若需要較完整的保障，則需要把保額拉高，或是另外投保手術險。

實支實付

實支實付則剛好和定額給付相反，保戶花多少就賠多少，但也不是毫無上限，每個保險公司都會設定理賠上限，超過上限就不再理賠。

優點

1. 可理賠的範疇較廣：舉凡醫藥、門診手術等等都可以理賠。
2. 不太容易超過理賠上限：實支實付的限額較定額給付高，所以可以獲得的理賠也較高。

缺點

1. 要留意理賠時，是否要求「正本理賠」：有些實支實付的保單要求理賠時，必須提供「醫療收據正本」，但正本收據只有一張，若同時投保多家醫療險，且都要求需「正本理賠」，那麼理賠金就有可能受影響。
2. 如果自費項目變成健保項目，可能領不到理賠金：隨著醫療技術提升，過去需要自費的項目，在未來也有可能納入健保，一旦變成健保項目，實支實付就理賠不到了。

面向3. 醫療險的理賠範圍：怎麼分辨「概括式」和「列舉式」？

概括式

概括式條款是以範圍當作理賠方向，他的理賠範圍較廣，未來如果有新的醫療耗材也都可以囊括進去。只要保單條款有出現「超過全民健保給付之住院醫療費用」，就算是概括式的保險了。

以「全球人壽實在醫靠醫療費用健康保險附約」為例，條款第十條「住院醫療費用保險金之給付」的第五點清楚載明「超過全民健保給付之住院醫療費用」，此張保單的理賠就是「概括式」的。

列舉式

列舉式條款，則是有列的有賠，沒有列的就沒有賠。通常「列舉式」的保單，理賠範圍較窄，理賠條件也會比較嚴格。不過有些保單，會針對特定的疾病額外提供加倍理賠，這些特定疾病或醫療，也是列舉的項目。這裡舉一份契約條款舉例，如果解釋有誤，也請不吝指正！

面向4. 醫療險理賠文件：「正本理賠」和「副本理賠」差在哪？

投保實支實付的醫療險之前，多問一句「是否接受副本理賠？」我們去醫院，看完醫生，去批價的時候，櫃檯會開立蓋有院章的收據，這張收據就是「正本」。

如果收據遺失，或是需要更多收據，可以請醫院開立「副本」收據，醫院的副本收據一樣會蓋章，而收據上會特別印「與正本相符」的文字。並不是自己拿正本去影印的影本就是副本唷！

因為醫院的收據只會開一張正本，就是我們每次看完醫生，批價之後的那張收據，上面會蓋有醫院的印章。有些保險公司希望可以成為客戶第一家投保的保險公司，所以在理賠時，會要求檢附醫療收據正本。

如果你名下有很多張醫療險，一定要特別留意，在理賠時，保險公司是否接受副本理賠。如果你投保了兩家保險公司，都只接受正本理賠，那麼出險時，你就只能跟其中一家保險公司申請理賠金，因為另外一家不會理賠。

延伸閱讀：正副本理賠有多重要？這篇文章告訴你！

面向5. 醫療險理賠陷阱：「健保2-2-7條款」是什麼

其實也不能說是陷阱，但健保2-2-7條款確實常常發生理賠爭議。「2-2-7條款」是健保項目中，對於「手術」的定義，因為它被列在全民保險醫療服務給付項目及支付標準裡的第二部（西醫）、第二章（特定診療）、第七節（手術），所以又被稱作「2-2-7條款」。

我們一般都以為，只要有動刀，就算是手術。但對健保而言，有規範在2-2-7條款裡的醫療項目才算是「手術」，例如「人工水晶體植入」、「乳房腫瘤切除」等等。其他常見的「縫合」、「大腸息肉切除」等等，只能算是「處置」而非「手術」。

如果保單條款有明確載明「手術」的定義，是只能符合健保2-2-7條款的範圍，就要特別留意理賠的內容是否有符合需求。這邊用某人壽公司的保單條款當範例，我們在投保前，可以先檢視一下保單條款對「手術」的定義。

投保建議

投保重點1.

現在的保單大部分都是採定額給付，不然就是實支實付再搭配定額保障。建議把定額的重點放在住院日額，也就是住院一天賠多少錢，一般建議一天至少1000元比較符合保障需求。

實支實付則應著重在手術和其他醫療雜費的支出。因為現在很多疾病已經不需要再住院，或是住院的天數只有幾天，剩下的醫療雜支則需要病患自己負擔，如果大部分的雜支項目可以用實支實付來處理，會比較符合保險需求。

投保重點2.

自民國108年11月8號起，金管會已發文，民眾購買實支實付及意外醫療實支時，最多只能各投保三張（先前的保戶不受影響）。所以目前很多保險業務都會建議客戶保單可以購買「雙實支」。

因此我們在規劃的時候，可以先規劃2-3個順位，第一順位留給保障範圍比較全面且只接受正本收據的保單，行有餘力再來規劃剩下兩個順位，購買第二順位或第三順時務必要留意，是否可以接受「副本理賠」，才不會因為重複理賠而被拒絕。

【經濟日報】多買不怕賠不到？買雙實支實付醫療險要注意這些事

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理賠金給付方式	定額給付	定額+實支	定額+實支	實支實付
理賠範圍	列舉式	列舉式	列舉式	概括式
理賠文件	可副本	正本	可副本	可副本
健保227條款限制	有限制	有限制	有限制	無限制
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本篇提供大家有關醫療險的基礎概念，如果已經買了醫療險，也可以檢視一下自己的保單，幫自己做簡單的保單健檢，想了解更細緻的醫療險細節歡迎來信保險寶，我們保險團隊有完整的保險經驗、並取得主關機關要求之證照，我們會在一個工作天內回覆你！