Last Updated on 2023 年 5 月 12 日 by elaine

小賴自從從玉山攻頂回來，膝蓋總是怪怪的，下樓梯很不順暢。醫生診斷是關節退化，建議安裝人工關節，需要先動手術開刀。

他的朋友阿甘，前幾年因為白內障，開刀植入人工水晶體，醫療開銷大約六萬多，跟保險公司申請理賠，只需要負擔一半的費用。

小賴記得自己的醫療險有理賠手術的部分，自己也繳了一陣子，這次手術應該也有包含在內。誰知道問了之後，才發現人工關節不在健保2-2-7條款裡面，自己的保單無法理賠。小賴不明白，自己已經繳了這麼多年的保費，為什麼實際要用的時候，竟然一毛錢都領不到。

為什麼會這樣呢？那是因為有些保單的理賠範圍，有所謂的227條款的限制。這篇文章就來解釋什麼是2-2-7條款，投保時需要注意什麼？

什麼是227條款？

2-2-7條款（或227條款），指的是在全民保險醫療服務給付項目及支付標準裡的第二部（西醫），第二章（特定診療），第七節（手術）所涵蓋的部分。也就是說，如果我的保單有特別標記只理賠227涵蓋的內容，那麼動手術之前，就要特別看一下我們的保單是否有將它涵蓋進去，另外，也可以直接問醫生，接下來要動的手術屬於健保的的哪個項目？並不是有動到刀就算是手術喔！

要怎麼看我的保單有沒有227條款？

審閱保單時，可以先看契約內容，通常會在保單條款的第二條「名詞定義」中解釋。以全球人壽「加倍醫靠終身醫療健康保險 (PHB)」為例，在第二條名詞定義的第九項中，特別標示「本契約所稱『手術』指符合衛生福利部最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節…不包含該支付標準其他部、章或節所列舉者。」

簡單來說，就是只理賠條款內的項目，若條款內沒有標注的項目就不理賠。而小賴所要更換的人工關節並沒有包含在裡面。

保單沒有涵蓋227條款以外的理賠範疇怎麼辦？

沒辦法，只好選擇更換保單囉！

全民健保的目的，是為了讓民眾可以用少少的保費獲得基礎、必要的醫療福利。換句話說，健保的目的是一種社會福利，而商業保險則是用較高的保費承擔更多更複雜的風險，讓我們可以更沒有後顧之憂。小賴需要的是替換人工關節，此為自費項目，不在健保囊括的範圍，因此保險公司無法理賠。

文章前面提到，小賴的朋友阿甘之所以可以獲得理賠，是因為人工水晶體有涵括在2-2-7的項目中（編號86011C-86012C），但阿甘選擇的是「特殊人工水晶體植入」，這是自費項目，健保不能完全給付，而保險公司也沒有全部理賠，而是幫阿甘承擔部分費用。嚴格來說，阿甘和小賴的保險都沒有完全理賠客戶的醫療費用。

由於保險公司也有風險控制，保費低，可以獲得保障就少；相對地，保費越高獲得的保障自然越多。購買保單之前要特別留意相關項目，以免挨了刀卻拿不到理賠。

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本章重點整理：

1. 2-2-7條款是全民健保「手術」部分的理賠範圍，但健保對於手術的定義仍有很多解釋空間，並不是有開刀就算手術。
2. 保單中規範2-2-7條款的內容，通常會在契約條款「名詞定義」中解釋。
3. 承上，若有特別列出2-2-7的限制，通常表示有在健保給付的範圍內，保險公司才會受理；反之，若不在健保支付範圍內，則保險公司無法理賠。購買保單之前要特別注意唷！

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